Hiermit melde ich mich verbindlich für die unten angegebenen Freizeitangebote an und erkläre mich mit den im gültigen Programmheft der Offenen Hilfen Ludwigsburg abgedruckten Teilnahme­bedingungen einverstanden.

Sollten im Betreuungszeitraum Medikamente gegeben werden müssen, sind diese auf dem Medikamentenformular gesondert anzugeben.
Dieses kann bei den Offenen Hilfen angefordert werden.

Bitte bei jedem Angebot ankreuzen,ob die Leistungen als Verhinderungspflege, Entlastungsbetrag oder ohne Angabe in Rechnung gestellt werden sollen.

(Unterjährige Veränderungen müssen den Offenen Hilfen schriftlich gemeldet werden.)

Der Kunde bestätigt, dass er die Leistungen der Pflegeversicherung nutzt.